項(xiàng)目名稱：
研究者聲明：
我已經(jīng)閱讀過研究名稱：
研究方案并同意此方案中包含的完成研究的所有細(xì)節(jié)。我會按照方案進(jìn)行研究并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成研究。
我具有在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)資格；具備臨床試驗(yàn)所需的專業(yè)知識、培訓(xùn)經(jīng)歷和能力；能夠根據(jù)申辦者、倫理委員會和藥品監(jiān)督管理部門的要求提供最新的工作履歷和相關(guān)資格文件。我和我的研究團(tuán)隊(duì)熟悉申辦者提供的試驗(yàn)方案、研究者手冊、試驗(yàn)藥物相關(guān)資料信息。我熟悉并遵守本規(guī)范和臨床試驗(yàn)相關(guān)的法律法規(guī)。
我聲明如下：
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受聘申辦者的顧問，并接受顧問費(fèi)（填寫具體數(shù)字） |
是□ 否? |
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受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字） |
是□ 否? |
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接受申辦者贈予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字） |
是□ 否? |
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接受申辦者贈予的儀器設(shè)備 |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的專利許可 |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓 |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的購買任何財(cái)產(chǎn)或不動產(chǎn) |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動產(chǎn) |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動產(chǎn) |
是□ 否? |
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存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票 |
是□ 否? |
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本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟(jì)利益 |
是□ 否? |
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本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔(dān)任職務(wù) |
是□ 否? |
作為該項(xiàng)目的主要研究者，我的上述經(jīng)濟(jì)利益聲明屬實(shí)。本人遵守誠信開展臨床試驗(yàn)。
主要研究者簽名：
日期：
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